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2011年临床执业医师实践技能辅导讲义：体格检查

体温测量

测量体温前被检查者应安静休息30分钟，测量前后将体温计的汞柱甩到35℃。

测量体温的方法通常有以下3种。

(1)口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，让其紧闭口唇，5min后读数。正常值为36.3～37.2℃。使用该法时应嘱患者不用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为准确．但不能用于婴幼儿及神志不清者。

(2)肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂布润滑剂后．徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为36.5～37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.3—0.5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。

(3)腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处．嘱患者用上臂将体温计夹紧，l0min后读数。正常值36—37℃。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干．以免影响测定结果。腋测法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。使用最为广泛，体温高于正常为发热，37．3～38℃为低热，38. l～39℃为中度发热，39.1～4l℃为高热，41℃以上为超高热。

血压测量

血压的测量包括直接测量法和间接测量法：

(1)直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。

(2)间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平(坐位平第四肋间、卧位平腋中线)。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2cm。检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上。轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后。缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg．则记录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。

(3)血压的正常值：上肢收缩压为90～140mmHg，舒张压为60～90mmHg。

淋巴结

一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上，腹股沟等。

（l）颌下淋巴结  检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。

（2）颈部淋巴结  颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。

（3）锁骨上窝  被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。

（4）腋窝淋巴结   检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。

（5）滑车上淋巴结  检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。

（6）腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。

瞳孔对光反射

包括直接对光反射和间接对光反射

（1）直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化；两眼瞳孔都检查；

（2）间接对光反射检查：检查者以一手挡住光线以免光线照射到要检查的眼，用光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小；同样的方法检查另外一只眼。

瞳孔对光反射传人神经为视神经，传出神经为动眼神经。检查直接和间接对光反射。注意勿使患者直接注视光源。双侧瞳孔对光反射消失见于深昏迷患者。

气管  

（1）检查气管是否居中，检查方法有：

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置．检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

（2）气管移位的意义：

1)向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。

2)向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。

胸部视诊

胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志，自然陷窝、肺和胸膜的界跟。

(l)骨性标志

1)胸骨角(Louis角)：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。

2)肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。

3)C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。

4)肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管起始部。

(2)重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。

前正中线  即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。

锁骨中线   (左、右)为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。

腋前线(左、右)  为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

腋后线(左、右)  为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

腋中线(左、右)为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

肩胛线(左、右)为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

后正中线即脊柱中线。为通过椎骨棘突．或沿脊柱正中下行的垂直线。

(3)胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。

腋窝(左、右)为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。

锁骨上窝(左、右)  为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

锁骨下窝(左、右)为锁骨下方的凹陷部．下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。

肩胛上区(左、右)  为肩胛冈以上的区域。其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。

肩胛下区(左、右)为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。

肩胛间区(左、右)为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。

(4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第lO肋间。

心脏视诊

包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。

（1）心前区隆起  检查者站在被检查者右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起。

（2）心尖搏动  顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。正常心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内O．5～1.0cm，范围约为2．O～2．5cm。体型瘦长或肥胖者可下移或上移一个肋间。心尖搏动有时受肋骨遮档或者因体型肥胖等通过视诊不能发现。因此心尖搏动的确切情况应结合心脏触诊进行检查。

（3）心前区异常搏动  观察心前区其他部位有无异常搏动。胸骨右缘第二肋间异常搏动见于升主动脉瘤。

心脏叩诊

心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟悉正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成(表4一1)。

（1）检查方法  如受检者为平卧位则板指与肋间平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第五肋问开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第二肋间。板指每次移动的距离不超过0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中，均匀。应如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离。精确到0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。

正常心左界自第2肋问起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。

（2）心浊音界增大及形状改变

1)左心室扩大：心浊音界向左下扩大(主动脉型心或靴型心)。见于高血压、主动脉瓣病变。

2)右心室扩大：显著增大时心浊音界向左扩大。见于肺心病。

3)左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大。见于扩张型心肌病。

4)左房扩大合并右心室扩大：胸骨左缘第3肋间膨出(二尖瓣型心或梨型心)。见于二尖瓣狭窄。

5)心包积液，心界向两侧扩大，且随体位改变。坐位时心界向双侧扩大，心底部基本正常，呈烧瓶样，卧位时心底部扩大。

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腹部视诊

（l）腹部的体表标志及分区

1)体表标志：包括肋弓下缘、腹上角（胸骨下角）、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。

 2)腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。

 ①九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)、左右侧腹部(腰部)、左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。

②四分区法：通过脐画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。

③七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。

Murphy征

检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛．被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性，见于胆囊炎。

腹腔脏器触诊

(1)肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移。重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。

注意：以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏，手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。

(2)脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以下部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊．吸气时可触到脾脏下缘提示脾脏肿大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位(右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松)进行触诊，检查方法同上。

注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部．或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。

脾肿大的测量：

1)第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。

2)第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。

3)第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。

正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2、3测量。

轻度肿大(肋下<2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；

中度肿大(不过脐)：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

重度肿大(过脐或腹中线)：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

腹部叩诊

（1）全腹叩诊腹部叩诊  以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤，大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。

（2）肝脏叩诊  自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔(膈下积气)、人工气腹、全内脏转位。

同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧增大。

（3）脾脏叩诊   正常脾脏位于左腋中线9～11肋间范围内，长度4～7cm，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

（4）移动性浊音 

检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱被检查者左侧卧位，叩诊扳指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。

（5）液波震颤 

患者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者(或第三人)用手掌尺侧缘轻压在脐部。

（6） 肾区(肋脊角)叩击痛

检查时被检查者采取坐位或侧卧位。医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。

腹部听诊

（1）肠鸣音  一股在脐周进行听诊，正常为每分钟4～5次。

1)活跃：每分钟10次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎。服用泻剂或胃肠道大出血；

2)亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢甚至呈金属调，见于机械性肠梗阻；

3)减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾；

4)消失：持续3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

（2）血管杂音   听诊部位为脐周(主动脉)和脐部两侧上方(肾动脉)。

1)动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。

2)静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。

神经反射

（l）浅反射 刺激皮肤或黏膜引起的反应。包括角膜反射、腹壁反射和提睾反射等。

腹壁反射  被检者仰卧，下肢稍屈曲．使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7～8)、脐平(胸9～10)及腹股沟上(胸ll～12)的平行方向．由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部膜壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖，老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。

（2）深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应。包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等；脑或脊髓的急性损伤}骨关节病和肌营养不良。

1)跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈。

2)肱二头肌反射：被检查者屈肘，前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。

3)膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。

（3）病理反射也称锥体束征．见于上运动神经元损伤时。1岁半以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟，也可呈阳性。

最常用的检查是Babinski征。 取位与检查跖反射一样，检查者用叩诊锤沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧．阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。阳性见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断件损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现，如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进(“硬瘫”)等，不同于下运动神经元损伤(如脊髓灰质炎)的肌力减弱、肌张力降低、腱反射消失(“软瘫”)的表现。

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