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                                四十七、小儿腹泻

一、基本知识

 (一)概述

  本病为各种原因起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。6个月～2岁婴幼儿发病率高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

(二)病因

1．感染因素

(1)肠道内感染：病毒（寒冷季节80％为病毒感染）；细菌：（大肠杆茵，沙门菌等）；真菌（念珠菌多见）；寄生虫。

（2）肠道外感染：也可产生腹泻症状（呼吸道、泌尿系感染或急性传染病等）。

2．抗生素相关性腹泻：大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱而至。

3．非感染因素

 (1)饮食因素：①喂养不当；②过敏性腹泻；③原发性或继发性双糖酶缺乏。

 (2)气候因素。

二、诊断依据★

  病程＜2周为急性腹泻，2周～2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻病程＞2个月。

 (一)急性腹泻

1．共同临床表现

 (1)轻型：以胃肠道症状为主，大便次多量少，稀薄或带水，黄绿色，常见黄白色奶瓣和泡沫，无全身中毒症状。

 (2)重型：急性起病，较重的胃肠道症状，较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。

2．几种肠炎的临床特点：

 (1)轮状病毒肠炎：秋冬季常见，婴幼儿多发。起病急，伴发热和上呼吸道感染症状，大便次多量多水分多，带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。血清抗体在感染后3周上升， 

(2)诺沃克病毒性肠炎：秋冬季常见，多见年长儿。发热、呼吸道症状，腹泻和呕吐，便量中等、水样，伴腹痛。有全身症状等。粪便及血象检查无异常。

 (3)产毒细菌引起的肠炎：夏季多发，起病急。重症腹泻频繁，量多，水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。伴呕吐，脱水，电解质和酸碱平衡紊乱。

 (4)侵袭性细菌引起的肠炎：多见夏季。起病急，高热、惊厥，腹泻频繁，黏液脓血便，细菌培养（+）。严重的中毒症状甚至休克。

 (5)抗生素诱发的肠炎：①金黄色葡萄球菌肠炎；②假膜性小肠结肠炎：③真菌性肠炎。

(二)迁延性和慢性腹泻

   病因复杂，多种原因可引起。以急性腹泻治疗不当、迁延不愈最为常见。

三、鉴别诊断★

1．大便无或偶见白细胞：

 (1)“生理性腹泻”：多见6个月内婴儿，生后即有腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。

(2)小肠消化吸收功能障碍：可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验、食物过敏原等检查加以鉴别。

2．大便有较多白细胞：

 (1)细菌性痢疾：起病急，全身症状重。脓血便伴里急后重，镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有痢疾杆菌可确诊。

 (2)坏死性肠炎：中毒症状严重，腹痛、呕吐、高热，血便，常伴休克。腹部X线有助鉴别。

四、进一步检查★

1．病原学检测：明确病因，如血清抗体、大便培养、病毒抗原检测等。

2．血生化检测与血气分析：明确脱水的性质，电解质及酸碱平衡紊乱的情况。

五、治疗原则★

1．急性腹泻治疗

 (1)饮食疗法：切记滥用禁食。   

(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

1)口服补液：预防脱水及纠正轻、中度脱水。   

2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。

第1天补液：①总量：轻度、中度、重度脱水为90～120ml／kg、120～150ml／kg、150～180ml／kg。②种类；等渗、低渗、高渗性脱水分别用1／2张含钠液、2／3张含钠液、1/3张含钠液。③纠正酸中毒。④有尿应及时补钾。⑤纠正低血钙、低血镁。   

第2天及以后补液：补充继续损失量和生理需要量。

 (3)药物治疗

1)控制感染：  

2)肠道微生态疗法

  3)肠黏膜保护剂

  4)避免用止泻剂

5)补锌治疗

2．迁延性和慢性腹泻治疗：综合治理。寻找原因，针对病因进行治疗。

六、例题

病历摘要：患儿，女性，8个月。腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天。

3天前开始腹泻，日10余次，蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，吐出物为奶汁。1天来呕吐加重，日4～5 次，精神差，尿量减少，近6小时无尿。

查体：T 38.2℃，P130次/分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥弹性差，眼窝及前囱深凹，

手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率130次/分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次/分。肝脾不大。无脑膜刺激征。

实验室检查：血WBC 16.5×10⁹/L，N 0.3，L 0.6。血钠125mmol/L，血钾3.6mmol/L，pH 7.2，BE -11.2mmol/L。粪便常规：黄色稀便，白细胞0～1/HP。

初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1．婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）

2．重度低渗性脱水

3．代谢性酸中毒（pH7.2）

诊断依据：

1.婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）

（1）8个月婴儿，秋季起病。

（2）消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸道感染症状。

（3）粪便常规，少量白细胞；血白细胞数正常。

2．重度低渗性脱水

（1）皮肤干燥弹性差，手脚凉，眼窝、前囱深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿。

（2）血钠降低（125mmol/L）。

3．代谢性酸中毒

（1）唇干，呼吸深长。

（2）血pH 降低，血BE－值降低。

鉴别诊断

1. 生理性腹泻。

2．细菌性痢疾。

3．坏死性小肠炎。

4．过敏性腹泻。

进一步检查

1. 粪培养及观察粪的性状。

2．查轮状病毒抗原、抗体。

3．查肝、肾功能。

4．监测血气分析、电解质变化。

治疗原则

1. 纠正脱水（静脉补液）

（1）补液总量：累积损失量＋继续损失量＋生理需要量。

（2）溶液性质：主要用2/3 张含钠液（4:3:2 液）。首批用2:1 等张含钠液。

（3）输液步骤：先快后慢。首批用2:1 等张含钠液20ml/kg，30～60 分钟输入。

2．纠正酸中毒：按公式计算补碱量。先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充。

3. 有尿补钾。

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